La pressione intra-addominale nel paziente critico

La pressione intra-addominale (IAP) è un parametro importante per la valutazione della omeostasi di visceri e tessuti addominali.
La sua rilevazione è utilizzata per definire un’eventuale ipertensione intra-addominale  (IAH) che può evolvere nel tempo in una probabile Sindrome Compartimentale Addominale (ACS). Si può considerare come uno dei fattori causali della cosiddetta disfunzione di organo (MOF); i suoi effetti sono deleteri o addirittura letali, poiché gli organi intra-addominali, contenuti dentro una cavità delimitata, subiscono alterazioni della loro fisiologia in relazione ai cambiamenti di volume che innalzano la pressione all’interno di questo “contenitore” scarsamente compliante.
Numerosi studi dimostrano gli effetti deleteri dell’aumento della IAP sul sistema cardiovascolare,respiratorio,SNC,organi endo-addominali (reni,fegato,intestino e vasi) e sulla parete addominale.

INDICAZIONE ALLA MISURAZIONE
L’Ipertensione Intra-Addominale e la sindrome compartimentale addominale si possono osservare nei pz chirurgici e medici. Nella nostra U.O.C. la Pressione Addominale rientra come un parametro il cui rilevamento viene pianificato all’ingresso di pz che sono a rischio di IAH:

  • Pz post-operatorio ( aneurisma aorta addominale, chirurgia addominale maggiore)
  • Pz con trauma addominale;
  • Pz con importante sanguinamento intra-addominale;
  • Pz politraumatizzati;
  • Pz con coaugulopatie;
  • Pz con ischemia intestinale;
  • Pz con consistente disfunzione di organo;
  • Pz con sepsi addominali chirurgiche e non.

I sintomi iniziali dell’ACS richiedono un pronto riconoscimento ed un rapido intervento in maniera da ottimizzare i risultati, riducendo al minimo conseguenze ed esiti. L’Infermiere di Terapia Intensiva riveste un ruolo fondamentale e deve saper riconoscere i segni di un’ACS, che sono:

  • Distensione addominale;
  • Aumento della IAP;
  • Oliguria;
  • Aumento della PIC (nel caso sia monitorizzata)
  • Acidosi metabolica;
  • Ipercapnia;
  • Ipossia.
  • Aumento della PVC

CLASSIFICAZIONE DELLA IAP
Valori normali e patologici della IAP sono:

  • I valori normali sono: <=0 mmHg ( sono da considerare normale fino a 10 mmHg nei pz obesi,in gravidanza)
  • I valori patologici (IAH) sono: > 10 mmHg

Nel post operato di chirurgia addominale si può considerare accettabili i valori fino a 15 mmHg per i primi giorni.

Classificazione della IAP proposta da Burch suddivisa in quattro gradi cosi ripartiti:

  • I grado: la pressione intra-addominale è fra 10-15 mmHg  (IAH);
  • II grado: la pressione intra-addominale è fra 15-25 mmHg (IAH);
  • III grado: la pressione intra-addominale è fra 25-35 mmHg (ACS);
  • IV grado: la pressione intra-addominale è > 35 mmHg (ACS).

In rapporto ad altre condizioni patologiche che si associano all’aumento della IAP possiamo distinguere un’ipertensione acuta e cronica.
Quella acuta è una condizione patologica di temporaneo aumento della pressione addominale, che può evolvere verso ACS e quindi richiede un’intervento immediato ( rottura aneurisma, trauma,occlusione intestinale).
L’ipertensione addominale cronica è una condizione patologica di persistente aumento della pressione addominale che può danneggiare gravemente i normali processi fisiologici ( ascite,masse tumorali,obesità).

RILEVAZIONE
Nella nostra U.O.C. utilizziamo il metodo indiretto per via vescicale, meno invasivo e più attendibile. Si sfrutta la buona trasmissibilità di pressione dell’addome nella vescica. Tenendo anche presente che nell’ambito di una Terapia Intensiva tutti i pz sono portatori di catetere vescicole.

PROCEDURA: considerando un pz già portatore di catetere vescicale (Foley) si predispone il materiale occorrente di seguito elencato:

  • Guanti e telini sterili,soluzione sterile;
  • Set di monitoraggio con trasduttore di pressione dedicato,sacca di soluzione salina da 1000ml e relativo spremisacca con manometro;
  • Siringa 20 Ml;
  • Ago.

Si predispone il set per la monitorizzazione della pressione, si posiziona il trasduttore di pressione al fianco del pz considerando come 0 di riferimento il livello della sinfisi pubica.
Dopo aver clampato il catetere, previa un’accurata disinfezione della sede, si introduce un’ago, raccordato alla linea di monitoraggio della valvola. Tramite il rubinetto della linea di monitoraggio si introducono 20 ml di fisiologia nella vescica e si procede a comunicare con il trasduttore, previo azzeramento dello stesso. Abbiamo cosi il valore di pressione addominale che dovrà essere registrato.
Si ripristina la pervietà del sistema di raccolta, tenendo presente che nell’ora successiva dovranno essere detratti dalla quantità di urina 20 ml, pari alla soluzione iniettata in vescica per la procedura.
Per verificare la correttezza e la compliance vescicale, una modesta pressione darà luogo ad un’istantanea variazione della IAP ed oscillazione della linea di registrazione. Tale manovra porrà più forza di attendibilità al valore registrato.

BIBLIOGRAFIA:

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Pelosi P.,Malacrida R.,Oggioni M.,Tulli G.  Intra abdominal pressare in the critically iii patients: a prospective,observational, multicentre study. Proceedings 9th ESA Annual Meeteng, 2001

M. Aspesi The Abdominal compartement syndrome Minerva anestesiologica 2002;138-146.